福州医疗保险报销指南

报销条件

医保能够报销哪些,主要看医保目录,具体可以通过闽政通APP、e福州APP、“福建医疗保障”微信小程序等渠道查询。

医疗费用是否给予报销，一般需要满足以下条件：

参保人正常参保缴费
诊疗服务、药品等在医保目录范围内
一个自然年度内，医疗费用达到起付线且未超过封顶线
在定点医药机构就医购药
跨省异地就医的,须完成备案程序
报销材料齐全
其他符合规定的

报销材料

本人社会保障卡

医疗费用零星报销申报材料：

1、本人社会保障卡或身份证原件;

2、门诊医疗费用零星报销需提供：有效收费单据、医疗费用清单(以上材料需加盖医院公章)、定点医疗机构就诊的门诊病历原件及复印件(仅限职工医保特殊病种门诊及女职工门诊流产及计划生育手术医疗费用报销);

3、住院医疗费用零星报销需提供：有效收费单据、医疗费用总清单、出院小结及《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表》(以上材料需加盖医院公章);

4、本人农业银行结算账号(其他银行需提供开户行具体名称);

5、特殊情况需提供材料如下：

(1)意外伤害未直接刷卡结算类：

A、中毒、火灾、日常生活外伤等，需填写《福州市基本医疗保险参保人员意外伤害报备表》;

B、本人负有责任的交通事故，需提供交通事故责任认定及第三方赔付情况的法律文书;

C、民事案件引起的外伤，需提供公安部门出具的裁定文书;

(2)特殊原因医疗费用未直接刷卡结算类：

A、新生儿费用结算需提供出生医学证明原件及复印件;

B、因医疗机构系统故障导致未刷卡结算的，需就诊医疗机构说明原因并盖章;

C、危重病抢救需提供危重病抢救的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种确认表》及病危(或病重)通知书。

(3)在其他保险经办机构报销的医疗费用需提供保单及理赔分割单。

报销流程

就医时，持社会保障卡就医购药，刷卡结算。

社保卡都是实时结算的，就医时直接刷社保卡就可以了，统筹支付的由统筹基金支付，个人支付的直接扣社保卡内的钱。

线上可通过“闽政通APP-医保服务-医疗费用报销申请”“e福州APP-五险一金-医保服务-医疗费用报销申请”“'福建医疗保障微信小程序-服务-医疗费用报销申请”等渠道办理。

这里以闽政通APP为例:

报销比例

职工医保

福州市行政辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员均可参加我市职工基本医疗保险，享受普通门诊、门诊特殊病种、住院、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障待遇。

普通门诊待遇
年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付：

门诊特殊病种

住院待遇

1.统筹基金支付规定(按病种收费除外)

2.按病种收费管理的病种支付规定

在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。
①省属医院按以下标准结算:

②市属医院按以下标准结算:

大病保险待遇

职工医保大额医疗费用补充保险是解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，补充保险费由统筹基金支付，赔付范围：职工医保统筹基金最高支付限额(12万元)以上、50万元(含)以下，符合医保目录内住院和门诊特殊病种医疗费用，理赔比例90%，“一站式”结算。

城乡居民医保

普通门诊待遇

说明：家庭签约参保人员在基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时，在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。

特殊病种门诊待遇

说明:

1.家庭签约参保人员在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时，在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。
2.抑郁症设置两年过渡期，2025年3月1日后自动取消。
3.“学生意外伤害”包括中小学生 (含托儿所、幼儿园的儿童)在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残，依法应由特定责任人承担的除外。
4.“儿童康复治疗”包括儿童性瘫痪、孤独症、发育迟缓、智力障碍、听力障碍或运动障碍等。
5.“尘肺病”限“已经诊断为尘肺病，但没有参加工伤保险且相关用人单位已不存在，以及因缺少职业病诊断所需资料、仅诊断为尘肺病的患者”

住院待遇
(一)按项目收费

说明:
1、参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。参保人员在县域内医共体成员单位间转院，经转出、转入医院在医保信息系统中审核确认的，取消二次住院起付线。
2、城乡居民医保生育住院按城乡居民住院待遇报销。
(二) 按病种收费
在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。
省属医院按以下标准结算：

市属医院按以下标准结算：

大病保险待遇

一个参保年度内，城乡居民医保参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用，超过19360元部分，保额30万元，10万以内赔付比例70%、10万至30万赔付比例80%。

医疗救助待遇

说明：对符合条件的新增救助对象，经相关部门认定后予以资助参保，相关待遇从认定之日下月起执行；认定前个人当年已参保的，不再资助参保。

报销地点

就诊时刷卡实时结算。

医疗费用零星报销地点（可就近选择）

福州市医保鼓楼管理部(古田路60号福晟财富中心三楼)、

福州市市民服务中心医保窗口(高桥路69号)、

福州市医保仓山管理部(闽江大道238号仓山区行政市民服务中心)、

福州市医保晋安管理部(东二环泰禾广场C区5号楼2楼晋安区市民服务中心)。

医疗保险介绍

医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。

2019年3月，国务院办公厅印发的《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

2024年2月29日，国家统计局发布《中华人民共和国2023年国民经济和社会发展统计公报》，参加基本医疗保险人数133387万人，其中参加职工基本医疗保险人数37094万人，参加城乡居民基本医疗保险人数96293万人。

2024年3月5日，《2024年国务院政府工作报告》说，居民医保人均财政补助标准提高30元。促进医保、医疗、医药协同发展和治理。推动基本医疗保险省级统筹，完善国家药品集中采购制度，强化医保基金使用常态化监管，落实和完善异地就医结算。