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福州市职工医保参保人员异地就医待遇怎么样

更新:2024-08-12 11:28:32

  福州市职工医保参保人员异地就医待遇

  我市职工医保参保人员选择在全省联网定点医疗机构就医的,其住院治疗实行免报备即时刷卡结算,门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时刷卡结算。选择在省外就医的,需申报办理异地就医备案手续,享受以下医保待遇:

  一、普通门诊待遇 

  年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用,按以下标准支付:

起付线800元及以下

800元以上-20000元(含)以下

由个人帐户支付,个人帐户不足时,由现金支付。

对象

支付比例

在职

75%

退休

80%


  二、门诊慢特病待遇 

门诊特殊病种(29种)

年度最高支付限额

起付线

支付比例

医疗机构

社区

1

高血压病、糖尿病

6000元

800元

(其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所等基层医疗机构取消起付线)

在职85%

退休90%

在职90%

退休94%

2

恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症门诊透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)、血友病、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、重性精神病人、癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化性心脏病、帕金森病、肝硬化(失代偿期)、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

12万元

备注:1、最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。2、参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。3、序号1特殊病种超过最高支付限额、12万元以内的医疗费用,不享受大额医疗费用补充保险待遇。


  三、 住院待遇 

首次住院起付线

年度内统筹基金最高支付限额

三级定点医疗机构

二级、一级定点医疗机构

社区医疗服务机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)

800元

600元

300元

年度内多次住院的在二甲及以上医疗机构逐次递减240元,二乙以下医疗机构逐次递减200元,直至降为零。

12万元

住院统筹基金支付比例

医疗机构等级

三甲

三乙

二甲

二乙

一级

社区医疗服务机构

在职职工

87%

88%

89%

90%

92%

94%

退休人员

92%

93%

94%

95%

96%

97%

  四、其他规定 

  1. 除了急诊和抢救外,跨省异地就医参保人员未事先备案,自费结算后申请医保手工(零星)报销的,统筹基金支付比例降低5个百分点。在非医保定点机构发生的医疗费用医保基金不予支付。

  2. 选择在全国联网定点医疗机构就医的,备案登记后即时刷卡结算的,执行就医地医保目录,参保地报销政策;未即时刷卡需要手工结算的按我市基本医保政策手工报销。选择在非全国联网定点医疗机构就医的,其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策进行手工报销。由于参保地和就医地的医保目录不同,不同结算方式,会造成医保待遇的差异。

  3. 参保人员外出异地就医发生的无第三方责任、非工伤情况外伤费用,在填写《外伤无第三方责任承诺书》后,可纳入异地就医直接结算范围。

  办理异地就医有哪些政策规定?

  1、省内异地安置

  安置省内选择在全省联网定点医疗机构就医的,其普通门诊、住院治疗实行免报备即时刷卡结算,门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时刷卡结算;选择在非全省联网定点医疗机构就医的,登记备案后,其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策手工报销。

  2、省外异地安置

  参保人员办理异地安置备案时直接备案到就医地市(其中安置到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的,备案到就医省份)即可。

  备案后,在安置地的所有全国联网定点医疗机构住院均可即时刷卡结算,在参保地仍可继续即时刷卡结算。

  3、省外转院就医(限住院)

  跨省转诊转院备案有效期为三个月,备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。

  ★重要提示

  ●参保人员按规定办理异地就医备案登记手续后,在外统筹区住院就医时,城乡居民医保统一执行我市三甲定点医疗机构的报销政策,职工医保按医院等级执行我市报销政策。

  ●选择在全国联网定点医疗机构就医的,备案登记后住院治疗可即时刷卡结算,执行就医地医保目录,参保地报销政策;其普通门诊、门诊特殊病种所发生的费用按我市基本医保政策手工报销。选择在非全国联网定点医疗机构就医的,其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策进行手工报销。由于参保地和就医地的医保目录不同,不同结算方式,会造成医保待遇的差异,符合条件的应刷卡结算。

  ●参保人员未按规定办理异地就医备案登记,符合异地就医备案条件的,在联网医疗机构就医,医保基金按我市规定支付标准的50%结算;在非联网的定点医疗机构就医,医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的,医疗费用不予报销。

 
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