上海医保报销(城乡居民医保,职工医保)比例

医保是对公民的基本医疗进行保障的一种保险，在参保人员生病之后，可以报销治疗中的费用。但并不是所有的治疗费用都会由医保报销，它有一定的报销比例。

一、先了解四种医保：

新农合：全称新型农村合作医疗，保障的是有农村户口的人群。

城镇居民医保：全称城镇居民基本医疗保险，保障的是有城镇户口的未成年人、无工作或未参保职工医保的人群。

职工医保：上班族常说的社保中包含的医保，就是指职工医保。参保人员有企事业单位员工、退休人员和灵活就业人员。

城乡居民医保：其实，城乡居民医保是整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的新的医保制度。保障的人群是城镇居民医保和新农合覆盖的人群。上至老人，下至幼儿，只要未参加职工医保的，都可以参保城乡居民医保。

大部分地区已经实现了城镇居民医保和新农合的合并。

上海城乡居民医保和职工医保的报销比例区别：

1、门诊急诊报销

a.城乡居民：

参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。

起付标准为：

60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;

超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

城乡居民医保基金支付比例为：

在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。

参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。

b.在职职工

需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。
当我们自负金额超出1500元以后的费用，按下图比例报销。

c.退休职工
退休前只要交纳15年职工医保,退休后就能终身享受医保,而且个人不用缴费。
退休职工年纪大了，跑医院可能比以前频繁了,好在国家考虑周到,自负段标准比在职低,报销的比例也比在职的高。

注:门急诊自负段医疗费用以及共负段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。

2、住院报销

a.城乡居民：

对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。起付标准为：

一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

城乡居民医保基金支付比例为：

60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;

60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。

b.在职职工

如果需要住院治疗,放心,只要交了医疗保险,大部分医药费可以由医疗保险承担。
首先我们自己需要先出1500元的起付线费用。
超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。

c.退休职工:
退休人员住院治疗超过起付线标准的，自己只需要支付8% ,绝大多数都是由医保基金买单。

二、上海医保报销条件

1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

三、上海医保报销材料

1、门急诊医疗费报销

申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

2、留院观察费用报销

申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。

3、门诊大病医疗费零星报销

申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。

4、委托他人报销

参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。

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