2026上海少儿住院互助基金待遇

2026上海少儿住院互助基金待遇

　　参加少儿住院互助基金后，可享受住院医疗费用、大病出院后专科门诊治疗费用、罕见病特异性药物费用等待遇，基金设起付标准和最高支付标准，部分病种实行最高限价支付。

　　一、享受待遇

　　1.住院医疗费用。因伤、病住院，按照划区定点医疗规定，凭少儿住院互助基金医疗证、跨区住院（急诊入院除外）的有效转诊单，出院时少儿住院互助基金支付部分的医疗费用，由医院记账结算。凡参加“城乡居民医保”者，可报销的住院医疗费用先按城乡居民医保规定结算；互助基金可报销范围内居保起付标准以上部分，扣除居保已支付费用和须由本人承担的互助基金起付标准部分后，余下费用由互助基金支付100%。未参加“城乡居民医保”者，可报销住院医疗费用的50%，扣除须由本人承担的起付标准部分后，由少儿住院互助基金支付100%。部分病种，少儿住院互助基金实行最高限价支付。

　　2.患“大病”出院后的专科门诊治疗费用。凡参加“城乡居民医保”者，符合互助基金支付范围的费用，扣除居保已支付的费用后，余下部分由少儿住院互助基金支付100%；未参加“城乡居民医保”者，由少儿住院互助基金支付可报范围的50%。

　　3.罕见病特异性药物费用。戈谢氏病、法布雷病、庞贝病、粘多糖病的特异性药物，在互助基金罕见病定点医院专科门诊治疗发生的费用，扣除居保已支付费用后由少儿住院互助基金支付，互助基金支付金额最高不超过药物费用的50%。

　　4.少儿住院互助基金设最高支付标准，具体标准请查看相关问答。

　　二、起付标准

　　少儿住院互助基金住院结算设起付标准，具体为：三级医院300元、二级医院100元、一级医院50元。大病专科门诊暂不设起付标准。

　　三、最高支付标准

　　少儿住院互助基金每人每学年累计支付金额设最高支付标准：

　　患一般疾病，每人每学年最高累计支付10万元。

　　患“大病”的，每人每学年最高累计支付20万元（包括患一般疾病住院支付的费用）。

　　患罕见病，在定点医院专科门诊配的特异性药物费用，每人每学年最高累计支付10万元。如同时患大病和罕见病，每人每学年最高累计支付20万元（包括患一般疾病住院支付的费用）。

　　四、大病和罕见病专项结算办法

　　1.费用范围：大病的住院和出院后的专科门诊治疗费用；符合罕见病支付范围的药物费用。

　　2.申请办法：凭医疗证、互助基金定点医院出具的有效疾病证明（出院小结、病理报告等），到少儿住院互助基金参保登记单位所属的区互助基金办申请。自区互助基金办审核通过之日起发生的医疗费用，享受大病、罕见病支付待遇。仅参加少儿住院互助基金者，由区互助基金办发放《就医记录册》。

　　3.大病和罕见病专科门诊应在原住院医院（未住院的，为门诊诊断医院）治疗，并限于一所医院。符合支付范围的费用，实行零星报销制度，由登记大病、罕见病的区互助基金办受理报销。

　　五、最高限价支付病种及标准

　　目前有6个病种实行最高限价支付，具体如下：

　　急性阑尾炎（含急性化脓性阑尾炎、慢性阑尾炎急发、阑尾脓肿）手术：最高限价1100元

　　扁桃体切除术：最高限价1400元

　　腺样体切除术：最高限价1400元

　　扁桃体及腺样体切除术：最高限价1600元

　　斜疝手术：最高限价850元

　　隐睾手术：最高限价1000元

　　六、其他可享受门诊支付待遇的病种

　　原发性（先天性）免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断Ⅳ型）使用吗替麦考酚酯（限国产）的门诊药物费用，少儿住院互助基金可按规定支付。

　　须先凭医疗证、互助基金定点医院出具的有效疾病证明（化验报告或病理报告、疾病证明等），原发性（先天性）免疫缺陷病患儿到定点医院所在地的区互助基金办、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断Ⅳ型）患儿到少儿住院互助基金参保所在地的区互助基金办申请，自审核通过之日起发生的医疗费用纳入支付范围。

　　七、不属于支付范围的费用

　　以下费用不属于少儿住院互助基金支付范围：

　　在境外就医发生的医疗费用。

　　未在规定的划区定点医疗机构发生的医疗费用。

　　挂号、伙食、陪客费等，观察室（包括门急诊设置的病房）、家庭病床、特需病房、联合病房、康复病房及部分日间病房的全部费用。

　　自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、美容整形、交通事故所发生的费用，以及其他依法应由第三人承担的医疗费用。

　　因参加违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

　　原始报销票据、材料不全或超过规定3个月结算期限的费用。

　　市卫生健康委、市医保局和市少儿住院互助基金管理办公室规定其他应当自理的费用。

　　八、造血干细胞移植支付范围

　　以下病种进行造血干细胞移植属于少儿住院互助基金支付范围：

　　急性白血病第一、第二缓解期，其中AML（急性髓性白血病）-M3（急性早幼粒细胞白血病）为第二次缓解期以后

　　慢性髓细胞白血病（慢性期）

　　非髓性淋巴瘤（III期、IV期）

　　多发性骨髓瘤（II期 III期）

　　骨髓增生异常综合症

　　重性再生障碍性贫血

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