沪惠保2023版项目产品说明书

“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

沪惠保2023版项目产品说明书

一、产品概要

1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险（释义1）的在保人员

2、投保年龄：不受限制

3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

4、等待期：无等待期

5、保险期间：一年

6、交费方式：趸交

7、保险费：129元/人/年

8、保障概要：

9、年度免赔额定义：

基础免赔额1：首次参保沪惠保或既往参保2021版、2022版沪惠保且保障期间2021年7月1日-2023年6月30日内发生赔付（获赔金额＞0元）的参保人群年度免赔额为16000元/年。
健康持续参保优待免赔额2：连续参保2022版、2023版沪惠保且保障期间2022年7月1日-2023年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为15000元/年。

健康持续参保优待免赔额3：连续参保2021版、2022版、2023版沪惠保且保障期间2021年7月1日-2023年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔为14000元/年。

10、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医疗保险结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。国内特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金/海外特殊药品费用保险金/CAR-T治疗药品费用保险金等四项责任无需使用医保卡但须在本产品说明书中上述四项责任指定的医疗机构就诊方可申请理赔。

11、撤单退费：参保人员在投保期内可以撤单退费，但如已经领取并使用了健康权益（新冠特效药购药优惠等），不接受撤单退费。

12、退保：7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日（含）保单生效后不接受退保。

二、保险责任

（一）特定住院自费医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义2）治疗，发生的合理且必须的经上海基本医疗保险结算并扣除年度免赔额（基础免赔额1：16000元/年；健康持续参保优待免赔额2：15000元/年；健康持续参保优待免赔额3：14000元/年（详见产品概要第9条年度免赔额定义的约定））后的特定住院自费医疗费用（释义3），非既往症人群按70%、既往症人群（释义4）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义5）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费年度仅限赔付一次。

保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内入院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金，直至本次住院结束，但最长不超过30天。

（二）国内特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人在上海市二级及以上医院挂号，由指定专科医生（释义6）诊断为特定疾病（释义7）并书写门诊病历和开具处方后，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《国内特定高额药品目录）》（释义8）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付国内特定高额药品费用保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付国内特定高额药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

《国内特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

在特约药店（释义9）购买国内特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

（三）质子、重离子医疗保险金

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义10）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

（四）海外特殊药品费用保险金

在保险期间内，被保险人在海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）挂号，由指定专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，在以上四家医院门诊或住院部购买和使用《海外特殊药品目录》（释义11）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付海外特殊药品费用保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付海外特殊药品费用保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

（五）CAR-T治疗药品费用保险金

保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，且在CAR-T治疗指定医院（释义12）进行CAR-T治疗，在CAR-T治疗指定医院购买和使用《CAR-T治疗特定药品目录》（释义13）中的符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群和既往症人群均按100%给付保险金。

保险公司对被保险人给付CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付CAR-T治疗药品费用保险金金额达到50万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

三、补偿原则

保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。

四、免除责任

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。

2、工伤（职业病）发生的医疗费用。

3、应当由第三方负担的医疗费用。

4、在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用。

5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

6、被保险人挂床住院或应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。

7、未经科学或者医学认可的实验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或药物；各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用； 

8、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人预防、体育健身、休养或疗养、医疗咨询、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、视力矫正器、助力器、矫形器、助听器、义肢、义眼、轮椅、拐杖等功能性辅助材料或康复型器具。

9、国内特定高额药品费用和海外特殊药品费用责任免除情形

（1）药品处方的开具与本产品《国内特定高额药品目录》或《海外特殊药品目录》的范围不符。

（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品。

（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用。

（4）国内特定高额药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

（5）海外特殊药品处方的开具与该药品出口地区管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

（6）所开具的药品处方非指定医院门诊挂号的指定专科医生开具。

（7）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

（8）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

五、释义

1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。

2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：

（1）主要起营养滋补作用的中草药类；

（2）可以入药的动物及动物脏器；

（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市未成年人及高等院校在校学生患血友病、高等院校在校学生再生障碍性贫血的。

5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

7、特定疾病：

指肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、脑瘤、白血病、神经母细胞瘤、结直肠癌、输卵管癌、腹膜癌、胃肠道间质瘤、胆管癌、尿路上皮癌、甲状腺癌、基底细胞癌、宫颈癌、恶性胸膜间皮瘤、鼻咽癌、微卫星高度不稳定型实体瘤、NTRK融合阳性实体瘤、法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）、x连锁低磷血症。

8、国内特定高额药品目录

*保险公司将根据国家基本药品目录更新情况，适时调整国内特定高额药品清单

9、特约药店：特约药店清单如下

10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。

11、海外特殊药品目录

12、CAR-T治疗指定医院

接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，具体目录如下：

13、CAR-T治疗特定药品目录

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