上海少儿住院互助基金待遇标准

少儿住院互助基金是由上海市红十字会、市教育委员会、市卫生健康委员会于1996年9月联合创建的公益性、非营利性的医疗保障互助基金，是本市少儿基本医疗保障制度的重要补充。那么，参保后可享受哪些待遇呢？

上海少儿住院互助基金待遇标准

1、参加少儿住院互助基金之后，可以享受哪些待遇？

参加少儿住院互助基金后，可以享受以下待遇:

（1）因伤、病住院，按照划区定点医疗规定，凭少儿住院互助基金医疗证，跨区门诊入院须同时提供有效转诊单，出院时少儿住院互助基金支付部分的医疗费用，由医院记账结算。凡参加“城乡居民医保”者，可报销的住院医疗费用先按城乡居民医保规定结算；互助基金可报销范围内居保起付标准以上部分，扣除居保已支付费用和须由本人承担的互助基金起付标准部分后，余下费用由互助基金支付100%。未参加“城乡居民医保”者，可报销住院医疗费用的50%，扣除须由本人承担的起付标准部分后，由少儿住院互助基金支付100%。部分病种，少儿住院互助基金实行最高限价支付。

（2）患“大病”出院后的专科门诊治疗费用。凡参加“城乡居民医保”者，城乡居民医保支付后符合互助基金支付范围的费用，由少儿住院互助基金支付100%；未参加“城乡居民医保”者，由少儿住院互助基金支付可报范围的50%。

（3）罕见病：戈谢氏病、法布雷斯病、庞贝病、粘多糖病的特异性药物费用，由少儿住院互助基金支付可报范围的50%。

（4）少儿住院互助基金设最高支付标准，具体标准请查看相关问答。

2、少儿住院互助基金的起付标准是多少？

少儿住院互助基金住院结算设起付标准，具体为：三级医院300元、二级医院100元、一级医院50元。大病专科门诊暂不设起付标准。

3、少儿住院互助基金的最高支付标准是怎样的？

（1）患一般疾病，少儿住院互助基金每人每学年最高累计支付10万元。

（2）患“大病”的，每人每学年最高累计支付20万元（包括患一般疾病住院支付的费用）。

（3）患罕见病，在定点医院配的特异性药物费用，每人每学年最高累计支付10万元。如同时患大病和罕见病，每人每学年最高累计支付20万元（包括患一般疾病住院支付的费用）。

4、少儿住院互助基金大病和罕见病专项结算办法是怎样规定的？

少儿住院互助基金大病和罕见病专项结算办法如下：

（1）费用范围：大病的住院和出院后的专科门诊治疗费用；符合罕见病支付范围的药物等费用。

（2）申请办法：凭医疗证、有效疾病证明（出院小结、病理报告等），到少儿住院互助基金缴费所在地的区基金管理办公室申请。自区基金办审核同意之日起发生的医疗费用，享受大病、罕见病支付待遇。仅参加少儿住院互助基金者，由区基金管理办公室发放《就医记录册》。

（3）大病和罕见病专科门诊应在原住院医院（未住院的，为门诊诊断医院）治疗，并限于一所医院。符合支付范围的费用，实行零星报销制度，由登记大病的区基金管理办公室受理报销。

5、哪些病种少儿住院互助基金实行最高限价支付，支付标准是多少？

目前有6个病种实行最高限价支付，具体如下：

（1）急性阑尾炎（含慢性阑尾炎急发、阑尾脓肿）手术：最高限价1100元

（2）扁桃体切除术：最高限价1400元

（3）腺样体切除术：最高限价1400元

（4）扁桃体及腺样体切除术：最高限价1600元

（5）斜疝手术：最高限价850元

（6）隐睾手术：最高限价1000元

6、除大病、罕见病外，还有哪些病可以享受少儿住院互助基金门诊支付待遇？如何报销？

原发性（先天性）免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断Ⅳ型）使用吗替麦酚酯（限国产）的门诊药物费用，少儿住院互助基金可按规定支付。

须先凭医疗证、有效疾病证明（化验报告或病理报告、疾病证明等），原发性（先天性）免疫缺陷病患儿到定点医院所在地的区基金管理办公室、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断Ⅳ型）患儿到少儿住院互助基金参保所在地的区基金管理办公室申请，自审核同意之日起发生的医疗费用纳入支付范围。

7、哪些费用不属于少儿住院互助基金支付范围？

以下费用不属于少儿住院互助基金支付范围：

（1）在境外就医发生的医疗费用。

（2）未在规定的划区定点医疗机构发生的医疗费用。

（3）挂号、伙食、陪客费等，观察室（包括门急诊设置的病房）、家庭病床、特需病房、联合病房、康复病房及部分日间病房的全部费用。

（4）自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、美容整形、交通事故所发生的费用，以及其他依法应由第三人承担的医疗费用。

（5）因参加违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

（6）原始报销票据不全或超过规定三个月结算期限的费用。

（7）市卫生健康委、市医保局和市少儿住院互助基金管理办公室规定其他应当自理的费用。

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