南京生育保险报销方法

南京生育保险报销方法

一、哪些情况可以办理医疗费用零星报销?

(一)办理长期驻外登记备案手续后，在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

(二)办理转外就诊登记备案手续后，在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

(三)因急症在门诊抢救后转住院(或死亡)的，在门诊发生的抢救医疗费用;

(四)因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

(五)新生儿出生90天内参保并缴费，出生以后发生的医疗费用。

二、如何办理医疗费用零星报销?

(1)办理地点。符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

(2)办理时需携带的材料。

参保人员申请零星报销时，应提供有效身份证明(医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡)，医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

(一)住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。(如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件、复印件)。

(二)门诊费用。门诊费用清单。

(三)急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明(或急诊病历);抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。

(四)生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

(五)外伤(中毒)就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

(六)其他符合政策的申报材料。注意：以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

三、办理条件

参加我市职工基本医疗保险的人员属于下列情况之一，自费垫付的医疗费用如符合政策规定，可申请零星报销：

(一)在异地发生的医疗费用。

(二)因突发急、危、重病抢救发生的医疗费用。

(三)因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由参保人员本人承担的医疗费用。

(四)经鉴定，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

(五)职工基本医疗保险参保人员欠费补缴或退休待批期间发生的医疗费用。

(六)发生的生育医疗费用。

(七)发生的其他符合零星报销政策规定的医疗费用。

四、经办流程

申请人递交申请材料→医疗保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人，完成报销申请。

五、办理要点

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作(学习)人员、异地转诊人员，临时赴异地人员需按规定办理异地就医备案手续;

2、异地就医人员已按规定办理备案手续的，可在备案地和参保地双向享受医保待遇。原则上，异地长期居住人员待遇不降低;异地转诊人员和异地急诊抢救人员门诊、住院的基金支付比例下降10个百分点;非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，以及未办理异地就医备案手续的参保人员，门诊、住院的基金支付比例下降20个百分点。免备案地区(徐州、成都)就医待遇不降低。

3、参保人已享受其他统筹地区职工医保、居民医保、新农合医疗待遇的，将不再进行受理和补差报销;已享受非政府办社会保险待遇(商业保险、医疗互助等)的，按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过医疗费用总额。

4、参保人员医疗费用票据遗失的，需到就诊医疗机构复印票据存根联或医疗机构开具具备财务票据基本要素(姓名、收费项目、规格型号、单位、数量、单价、金额、金额合计、就诊时间等)的遗失证明，加盖医疗机构财务(收费)公章，并附带单位情况说明或个人承诺书(承诺票据原件未在任何形式保险机构、单位用于报销或赔偿);发票有修改的，需在修改处加盖医疗机构财务(收费)公章。

5、由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位或个人出具的事情经过说明，相关部门认定材料(交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料)，医疗费用可按其所承担的责任比例进行报销。如无相关部门认定材料，需填写《南京市基本医疗保险外伤(中毒)原因承诺及申报表》由商业保险公司受理医疗费用报销申请，经核查属实的按相关规定办理报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人承担，基本医疗保险不予报销。由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位确认或个人出具的事情经过说明;相关部门认定材料(交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料);身份证、社会保障卡的正反面复印件。经核查，参保人承担部分责任的，医疗费用按其所承担的责任比例进行报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人负担，基本医疗保险不予报销。

六、申请材料

申请零星报销费时，应提供有效身份证明(医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡)，医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

(一)住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。(如申请住院期间外购药品零星报销，需提供住院医嘱单或外购药处方原件复印件)。

(二)门诊费用。门诊费用清单。

(三)急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明(或病历);抢救需提供门诊抢救病历、出院小结等相关证明材料。

(四)生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

(五)外伤(中毒)就医的需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

(六)其他符合政策要求的申报材料。

温馨提示：以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人社会保障卡银行金融功能。

七、办理地点

市医疗保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

八、受理时间

工作日均可受理。

参保人员报销时按照以下标准享受待遇。

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